第２章
現状分析
65
３
特定保健指導状況の把握
（1）特定保健指導の実施状況
特定保健指導の状況を確認します。
健診結果に基づき，
保健指導レベル
（積極的支援レベル*
（p.114
用語集参照）
，動機付け支援レベル*（p.115
用語集参照）
，情報提供レベル*（p.115
用語集参照）
）
を決定します。積極的支援レベルと動機付け支援レベルの対象者には，一人ひとりにあった健康づく
りの方法を考え，支援する特定保健指導を実施します。情報提供レベルの対象者には，生活習慣の重
要性に対する理解を深めるための情報を提供し，生活習慣の見直しを促します（図表 75）
。
図表 75．特定保健指導レベル階層化基準
１）内臓脂肪の蓄積状況を確認
男性 8 5 c m以上
女性 9 0 c m以上
（1 ）以外 かつ BMI 2 5 k g/ ㎡以上
２）追加リスクを確認
● 空腹時血糖 1 0 0 mg/ d l以上
● H bA 1 c 5 .6 %以上（N GSP値）
● 糖尿病に対する薬剤治療中
●のうちいずれかに当てはまる
● 中性脂肪 1 5 0 mg/ dl以上
● H DLコレステロール 4 0 mg/ dl未満
● 脂質異常症に対する薬剤治療中
●のうちいずれかに当てはまる
● 収縮期血圧 1 3 0 mmH g以上
● 拡張期血圧 8 5 mmH g以上
● 高血圧症に対する薬剤治療中
●のうちいずれかに当てはまる
①～③に１つ以上該当した場合
喫煙歴あり
３）判定
追加リスク①～④のうち
２項目以上に当てはまる 積極的支援レベル
１項目に当てはまる 動機付け支援レベル
いずれにも当てはまらない 情報提供レベル
追加リスク①～④のうち
３項目以上に当てはまる 積極的支援レベル
１～２項目に当てはまる 動機付け支援レベル
いずれにも当てはまらない 情報提供レベル
４）例外対応
6 5 歳以上75 歳未満の者は、「積極的支援レベル」の対象となった場合でも「動機付け支援レベル」とする
服薬中の者は、「情報提供レベル」とする ＋
＋ （1 ）腹囲
（１）腹囲該当
（２）BMI 該当 ①血糖高値
②脂質異常
③血圧高値 （2 ）BMI
特定保健指導終了率をみると，
積極的支援は経年的にやや増加傾向にあるものの，
茨城県や同規模，
全国と比べて低くなっています。動機付け支援は，平成 25
年から平成 26
年にかけて減少している
ものの，茨城県や同規模，全国と比べて高くなっています（図表 76,図表 77）
。
図表 76．積極的支援終了率の経年変化
茨城県・同規模・全国との比較
出典：国保データベース
図表 77．動機付け支援終了率の経年変化
茨城県・同規模・全国との比較
出典：国保データベース 3.9%
5.8%
7.1%
15.2% 12.5% 12.4%
9.3%
7.7%
7.6%
13.9%
13.3%
12.0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
H24年度 H25年度 H26年度
積極的支援
つくば市
茨城県
同規模
全国
48.8%
51.4%
47.3%
31.1% 30.5%
32.8%
17.8%
18.0%
16.0%
25.8%
25.4%
22.9%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
H24年度 H25年度 H26年度
動機付け支援
第２章
現状分析
67
積極的支援の年齢，性別の終了率をみると，男性は，50～54
歳では茨城県や全国と比べて高くな
っているものの，
それ以外の年齢では低くなっています。
女性は，
40～54
歳では 0％の状況であり，
いずれの年代においても茨城県や全国と比べて低くなっています（図表 78,図表 79）
。
図表 78．年齢階層別積極的支援終了率状況（男性）
茨城県・同規模・全国との比較（平成 26
年度）
出典：国保データベース
図表 79．年齢階層別積極的支援終了率状況（女性）
茨城県・同規模・全国との比較（平成 26
年度）
出典：国保データベース 6.5
2.2
11.8
8.3 8.8
10.1
7.7
8.4
11.9
14.8
5.4
5.1 5.2
6.6
9.8
8.6 8.6
9.6
11.2
14.8
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0
40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳
男性
つくば市
茨城県
同規模
全国
0.0 0.0 0.0
15.4
4.2 10.4
11.1
12.1
19.2
17.6
8.2
6.4
9.2
8.2
12.1
10.8 10.9
12.6
16.0
18.7
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0
40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳
女性
動機付け支援の年齢，性別の終了率をみると，男性は，同規模や全国と比べて全ての年齢で終了率
は高くなっています。女性は，55～59
歳を除く年齢で高くなっています（図表 80,図表 81）
。
図表 80．年齢階層別動機付け支援終了率状況（男性）
茨城県・同規模・全国との比較（平成
26
年度）
出典：国保データベース
図表 81．年齢階層別動機付け支援終了率状況（女性）
茨城県・同規模・全国との比較（平成
26
年度）
出典：国保データベース 50.0
28.6
64.3
41.2 41.5
45.5 43.8
24.7
21.2
25.5
24.6
29.8
32.5 32.7
11.8
10.1
11.2
13.0
15.6 16.2 15.3
14.3 14.5
16.3 18.3
22.5 23.0 23.3
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳
男性
つくば市
茨城県
同規模
全国
71.4
46.2
56.3
30.4
41.1
56.4
55.4
30.0
23.1
27.6
33.3
36.6
37.0 37.3
12.2 12.3 13.7
17.9
19.0
18.0
16.9
17.5 17.3
20.3
24.2
27.2
26.0
24.6
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳
女性
第２章
現状分析
69
特定健診の問診の質問項目より，保健指導を希望するかという質問に「はい」と回答した人の割合
は，
動機付け支援対象者では 37.1％，
積極的支援対象者では 45.9%の者が保健指導を希望している
ことがわかります（図表 82）
。
図表 82．年齢・保健指導レベル別の保健指導希望者割合（質問票）
（平成 27
年度）
出典：本市作成 ※医療機関健診受診者のみ
＜保健指導とは＞
情報提供レベル
自らの身体状況を認識するとともに，健康な生活習慣の重要性に対する理解と関心を深め，生活習慣を
見直すきっかけとなるよう，健診結果の提供にあわせて，基本的な情報を提供する。
動機付け支援
対象者が自らの健康状態を自覚し，生活習慣の改善のための自主的な取り組みを継続的に行うことが
できるようになることを目的とした保健指導プログラム。
医師，保健師または管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し，生活習慣の改善のための
取り組みに係る動機付け支援を行う。
積極的支援
対象者が自らの健康状態を自覚し，生活習慣の改善のための自主的な取り組みを継続的に行うことが
できるようになることを目的とした保健指導プログラム。
医師，保健師または管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し，生活習慣の改善のための，
対象者による主体的な取組に資する適切な働きかけを相当な期間継続して行う。
はい いいえ
はいと回答 した人の割合
はい いいえ
はいと回答 した人の割合
はい いいえ
はいと回答 した人の割合
40～44歳 40 67 37.4% 8 4 66.7% 7 8 46.7%
45～49歳 52 58 47.3% 2 7 22.2% 11 10 52.4%
50～54歳 64 63 50.4% 6 5 54.5% 11 4 73.3%
55～59歳 83 114 42.1% 6 7 46.2% 7 10 41.2%
60～64歳 221 397 35.8% 13 27 32.5% 14 27 34.1%
65～69歳 465 865 35.0% 47 81 36.7%
70～74歳 408 783 34.3% 37 71 34.3%
合計 1,333 2,347 36.2% 119 202 37.1% 50 59 45.9%
情報提供 動機付け支援 積極的支援
（2）特定保健指導の効果
平成 26
年度の特定保健指導対象者について，指導実施者と未実施者の翌年度の健診検査値を確認
します。
積極的支援の指導実施者は，
指導未実施者に比べ，
腹囲，
BMI，
収縮期血圧，
中性脂肪，
HbA1c
について，検査値平均がより大きく改善していますが，有意差はありません。また，動機付け支援の
指導実施者は，指導未実施者に比べ，腹囲，BMI，収縮期血圧，拡張期血圧，中性脂肪， HbA1c
に
ついて，検査値平均がより大きく改善しています。とくに
HbA1c については，有意差*（p.115
用
語集参照）があります。特定保健指導の実施により，一定の検査値改善が認められることがわかりま
す（図表 83,図表 84）
。
図表 83．平成 26 年度特定保健指導実施・未実施者（積極的支援）の翌年度の健診検査値平均の変化
出典：本市作成
図表 84．平成 26 年度特定保健指導実施・未実施者（動機付け支援）の翌年度の健診検査値平均の変化
出典：本市作成
＜有意差とは＞
統計学的に有意とは，ある事柄の起こる確率が偶然や誤差ではないことを意味します。ここでは p 値を
使用し，指導実施者と未実施者の検査値について，平均値と中央値を比較しました。p値が 0.05以下の場 腹囲（cm） -2.35（ -1.00 ） -1.12（ -1.00 ） 0.53
BMI（％） -0.44（ -0.45 ） -0.27（ -0.10 ） 0.72
収縮期血圧（mmHg ） -5.20（ -5.50 ） -2.04（ -2.50 ） 0.26
拡張期血圧（mmHg ） -0.70（ 0.50 ） -1.61（ -1.00 ） 0.61
中性脂肪 -0.06（ -0.05 ） -0.04（ -0.05 ） 0.61
HD L（mg /dl ） 1.75（ -1.00 ） 1.37（ 1.00 ） 0.71
LDL（mg /dl） 1.20（ 2.00 ） 1.17（ 2.00 ） 0.88
HbA1c（%） -0.08（ -0.10 ） -0.01（ 0.00 ） 0.44
検査項目 p値
有意差 （p値<0.05） 変化量
H 26⇒H 27の 平均値（中央値） 保健指導なし 186人
変化量 H 26⇒H 27の 平均値（中央値） 保健指導あり 20人
腹囲（cm） -1.05（ -1.00 ） -0.82（ -1.00 ） 0.19
BMI（％） -0.13（ -0.10 ） -0.06（ -0.10 ） 0.22
収縮期血圧（mmHg ） -0.59（ 0.00 ） 0.10（ 0.00 ） 0.70
拡張期血圧（mmHg ） -0.49（ 0.00 ） -0.19（ 0.00 ） 0.86
中性脂肪 -0.03（ -0.02 ） -0.01（ 0.00 ） 0.06
HD L（mg /dl ） 0.98（ 1.00 ） 0.30（ 0.00 ） 0.15
LDL（mg /dl） -2.14（ -1.00 ） -3.40（ -1.00 ） 0.72
HbA1c（%） -0.17（ -0.10 ） 0.03（ 0.00 ） 0.00
*
検査項目 p値
有意差 （p値<0.05） 保健指導なし 351人
変化量 H 26⇒H 27の 平均値（中央値） 保健指導あり 359人
第２章
現状分析
71
次に，平成 26
年度の特定保健指導実施者について，翌年度の保健指導レベルを確認します。
平成 26
年度積極的支援実施者では，
平成 27
年度の健診において 25.0%が動機付け支援，
20.0%
が情報提供（服薬なし）に改善しており，指導未実施者と比べ，動機付け支援及び情報提供（服薬な
し）に改善する割合が高くなっています。一方，動機付け支援実施者と未実施者ではあまり差は見ら
れませんでした。
また，情報提供（服薬なし）該当者のうち
0.6％が積極的支援に，4.1％が動機付け支援に悪化し
ています（図表 85）
。
以上のことから，積極的支援該当者には保健指導の利用を働きかけ，情報提供該当者には，ポピュ
レーションアプローチ*（p.115
用語集参照）の工夫などを行い悪化を防ぐ必要があります。
図表 85．平成
26
年度特定保健指導実施・未実施者の翌年度健診での保健指導レベルの変化
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成
平成26年度 平成27年度
積極的 支援
動機付け 支援
情報提供 服薬なし
情報提供 服薬あり
積極的支援
206
指導実施20
9
5
4
2
45.0% 25.0% 20.0% 10.0%
指導未実施
186
97
44
33
12
52.2% 23.7% 17.7% 6.5%
動機付け支援
710
指導実施359
16
236
79
28
4.5% 65.7% 22.0% 7.8%
指導未実施
351
15
213
82
41
4.3% 60.7% 23.4% 11.7%
情報提供
服薬なし
3,675
22
151
3,347
155
0.6% 4.1% 91.1% 4.2%
情報提供
服薬あり
3,548
5
24
80
3,439
４
レセプトと健診の状況把握
ここでは，ICD-10（国際疾病分類）による傷病名に基づき，生活習慣病の基礎疾患となる３疾患
（糖尿病，高血圧症，脂質異常症）を図表 86
のとおりとしています。
図表 86．生活習慣病の基礎疾患となる 3
疾患
疾病 ICD-10による傷病名
高血圧症 本態性(原発性)高血圧症，高血圧性心疾患 等
糖尿病
インスリン非依存性糖尿病（糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害，糖尿病性網膜症を 含む），栄養障害に関連する糖尿病 等
脂質異常症 リポ蛋白代謝障害及びその他の脂質血症
平成 27
年度特定健診の検査結果とレセプトの状況より，
生活習慣病の基礎疾患となる 3
疾患のリ
スクについて，フローチャートを用いて確認します。なお，治療の有無については，平成 27
年度に
生活習慣病基礎疾患である
3
疾患（図表 86）の医療費が発生しているかどうかで判断しています。
血圧検査実施者では，3
疾患のいずれかを治療中で，かつ高血圧症の治療がない者の中に，Ⅱ度高
血圧の者が
33
人，Ⅲ度高血圧の者が
1
人います。また，積極的支援，動機付け支援該当者のうち，
指導未実施者でⅢ度高血圧以上の者が 5
人
（積極的支援未実施者 1
人，
動機付け支援未実施者 4
人）
おり，情報提供者のうち，Ⅲ度高血圧以上の者が 9
人います（図表 87）
。
図表 87．高血圧症リスクフローチャート（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成
血圧分類
血圧値
Ⅰ度高血圧
収縮期血圧 140mmHg 以上 159 mmHg
以下
または拡張期血圧 90 mmHg 以上 99 mmHg 以下
Ⅱ度高血圧
収縮期血圧 160mmHg 以上 179 mmHg
以下
11,225
6,73560.0% 4,490 40.0%
情報提供 動機付け支援 ３疾患治療なし ３疾患治療中
4,38439.1% 2,35120.9% 3,63432.4%
高血圧治療中
高血圧治療なし (糖尿病・脂質異常症治療中)
積極的支援
208 1.9%
特定保健指導実施 特定保健指導未実施 特定保健指導実施 特定保健指導未実施
6435.7% 2131.9%
196 1.7% 447 4.0% 5 0.0%
80 0.7% 6,62759.0%
正 常 高 値 1,22110.9% 433 3.9%
23.8% 106 0.9% 195 1.7% 1 正 常 血 圧 1,90417.0% 1,66914.9% 2,672
3 0.0%
Ⅰ 度 1,088 9.7% 215 1.9% 331
0.1% 283 61 0.5% 2,447 558 5.0% 51 0.5% 120 1.1%
Ⅲ 度 17 0.2% 1 0.0% 9
0 0.0% 11
0.0% 1
0.1% 1 0.0%
Ⅱ 度 154 1.4% 33 0.3%
4 0.0% 0 血圧検査実施者数
2.5%
64 0.6% 2 0.0% 19 0.2%
0.0% 33 0.3% 0.0% 55 0.5% 1,83516.3% 2.9% 36 0.3% 109 1.0% 1
21.8% 0.0%
第２章
現状分析
73
HbA1c（NGSP
値）検査実施者では，3
疾患のいずれかを治療中で，かつ糖尿病の治療がない者
の中に，HbA1c8.0%以上の者が
1
人います。また，積極的支援，動機付け支援該当者のうち，指
導未実施者で HbA1c8.0%以上の者が 8 人
（積極的支援未実施者 4 人，
動機付け支援未実施者 4 人）
おり，情報提供者のうち，HbA1c8.0%以上の者が 13
人います（図表 88）
。
図表 88．糖尿病リスクフローチャート（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成 9,934
３疾患治療なし
5,81758.6% 4,117 41.4%
動機付け支援 積極的支援
３疾患治療中
3,31733.4% 2,50025.2% 3,32633.5%
糖尿病治療なし (高血圧・脂質異常症治療中)
情報提供
糖尿病治療中
194 2.0%
特定保健指導実施 特定保健指導未実施 特定保健指導実施 特定保健指導未実施 592 6.0 % 199 2.0%
196 2.0% 396 4.0% 5 0.1%
0.0% 51 0.5% 3,76237.9%
5 . 6 ～ 5 . 9 % 1,07710.8% 1,06010.7%
17.6% 50 0.5% 119 1.2% 1 ～ 5 . 5 % 762 7.7% 1,03310.4% 1,746
4 0.0% 93 0.9% 3,78938.1%
1,25412.6% 106 1.1% 195 2.0%
1,49015.0%
6 . 5 ～ 6 . 9 % 386 3.9% 38 0.4%
2.8% 28 0.3% 66 0.7% 0 6 . 0 ～ 6 . 4 % 717 7.2% 364 3.7% 277
0 0.0%
24 0.2% 9 0.1% 6 0.1%
0.0% 38 0.4%
8 .0 % ～ 86 0.9% 1 0.0%
0.1% 1 0.0% 6 7 . 0 ～ 7 . 9 % 289 2.9% 4 0.0% 12
HbA1c検査実施者数
4 0.0% 110 1.1%
13 0.1% 2 0.0% 4 0.0%
0.0% 2 0.0% 314 3.2% 0.1% 0
0 0.0%
6 0.1% 469 4.7%
中性脂肪検査実施者では，3
疾患のいずれかを治療中で，かつ脂質異常症の治療がない者の中に，
中性脂肪
1,000g/dl
以上の者はいません。しかし積極的支援，動機付け支援該当者のうち，指導未
実施者で中性脂肪
1,000g/dl
以上の者が
1
人（積極的支援未実施者）おり，情報提供者のうち，中
性脂肪 1,000g/dl
以上の者が 2
人います（図表 89）
。
図表 89．脂質異常症（中性脂肪）リスクフローチャート（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成 11,225
３疾患治療中 ３疾患治療なし
6,73560.0% 4,490 40.0%
脂質異常症治療中
脂質異常症治療なし
(高血圧・糖尿病治療中)
情報提供 動機付け支援 積極的支援
4,49140.0% 2,24420.0% 3,634
0.0% 208 1.9%
特定保健指導実施 特定保健指導未実施 特定保健指導実施 特定保健指導未実施
32.4% 6435.7% 213 1.9%
196 1.7% 447 4.0% 5
71 0.6% 9,13981.4%
1 5 0 ～ 2 9 9 880 7.8% 330 2.9%
29.0% 139 1.2% 310 2.8% 2
1 5 0 未 満 3,47731.0% 1,88216.8% 3,258
2 0.0%
3 0 0 ～ 3 9 9 67 0.6% 19 0.2% 18
0.1% 112 115 1.0% 1,839 342 3.0% 49 0.4% 121 1.1%
1 , 0 0 0 以 上 3 0.0% 0 0.0% 2
1 0.0% 8
0.0% 1
0.0% 0 0.0%
4 0 0 ～ 9 9 9 64 0.6% 13 0.1%
0 0.0% 0 中性脂肪検査実施者数
1.0%
14 0.1% 2 0.0% 10 0.1%
0.0% 6 0.1% 0.0% 13 0.1% 129 1.1% 0.2% 6 0.1% 6 0.1% 0
16.4% 0.0%
中 性 脂肪
m g / dl
第２章
現状分析
75
次に，CKD（慢性腎臓病）の重症度について確認します。ステージを色分けして分類しており，緑
色はリスクが最も低い状態で，黄色，橙色，赤色となるほど，末期腎不全などのリスクが高くなるこ
とを示しています。重症度分類（赤色）に該当する者は 81
人，重症度分類（橙色）に該当する者は
180
人います（図表 90）
。
CKD
は，腎機能低下が慢性的に続く状態のことであり，自覚症状がないため，気づかずに進行し
やすく，現在全国に 1,330
万人（成人 8
人に 1
人）いると考えられています。重症化すると透析治
療が必要な腎不全となるため，重症化を予防することが必要です。
図表 90．ＣＫＤの重症化状況（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成
9 , 1 8 7 8,890 187 110
1 0 0 % 96 .8% 2 .0 % 1 .2 %
1,022 991 25 6
1 1.1 % 10 .8% 0 .3 % 0 .1 %
6,875 6,725 101 49
7 4.8 % 73 .2% 1 .1 % 0 .5 %
1,157 1,084 48 25
1 2.6 % 11 .8% 0 .5 % 0 .3 %
106 77 11 18
1.2 % 0 .8% 0 .1 % 0 .2 %
20 11 1 8
0.2 % 0 .1% 0 .0 % 0 .1 %
7 2 1 4
0.1 % 0 .0% 0 .0 % 0 .0 %
重症度分類 （緑色）
重症度分類 （黄色）
重症度分類 （橙色）
重症度分類 （赤色）
7,716 1,210 180 81
84.0% 13.2% 2.0% 0.9%
尿検査・GFR ともに実施
A1 (－)o r(±)
A2 (＋)
A3 (2+)以上
G2
正常 または軽度
60-90 未満 GFR区分
(ml ／分／1.73㎡)
尿蛋白区分
G1
正常 または高値
90以上
G4 高度低下
15-30 未満
G5
末期腎不全 (ES KD)
15未満 G3a
軽度～ 中等度低下
45-60 未満
G3b
中等度～ 高度低下
CKD
の重症度分類（赤色）該当者
81
人のうち，HbA1c
検査実施者
58
人について，糖尿病フ
ローチャートを用いて確認します。HbA1c 8.0%以上の者は 1
人おり，糖尿病治療中となっていま
す。情報提供者のうち
HbA1c6.5～6.9%の者が 1
人います（図表 91）
。
図表 91．ＣＫＤ重症者（赤色）の糖尿病フローチャート（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成 335 6.9% 203 4.5% 3 5 .2%
HbA1c検査実施者数
糖尿病治療中 動機付け支援
58
539 1.4% 5 8 .6 % ３疾患治療なし ３疾患治療中
糖尿病治療なし (高 血圧・脂質異常症治療
中)
情報提供
1 1.7%
特定保健指導実施 特定保健指導未実施 特定保健指導実施 特定保健指導未実施 1 1 .7 % 11.7%
0 0 .0 % 1 1.7 % 0 0.0% 積極的支援
0.0% 0 0.0% 1932.8 %
91 5.5% 5 8.6%
1 .7% 0 0 .0 % 1 1.7 % 0 61 0.3% 111 9.0% 1
0 0.0% 1 1.7% 1627.6 % 1 1 .7% 0 0 .0 % 0 0.0 %
1424.1 %
0 0.0% 0 0.0%
0 .0% 0 0 .0 % 0 0.0 %
0 .0 % 0
4 6.9% 0 0.0% 0
1 1 .7% 0 0 .0 % 0 0.0 %
3 5.2% 0 0.0%
5 . 6 ～ 5 . 9 % ～ 5 . 5 %
6 . 5 ～ 6 . 9 %
6 . 0 ～ 6 . 4 % 101 7.2% 4 6.9% 0
8 . 0 % ～ 7 . 0 ～ 7 . 9 %
1 1.7 % 0 0 .0% 0 0 .0 % 0 0.0 %
0.0% 0 0.0% 4
1 1.7% 0 0.0%
0 .0% 0 0.0 % 0 6.9 %
0 0.0%
0 0.0% 4 6.9 %
0 0.0%
0 0.0%
第２章
現状分析
77
CKD
の重症度分類（橙色）該当者 180
人のうち，HbA1c
検査実施者 179
人については，3
疾
患治療なしで
HbA1c 8.0%以上の者が 1
人，HbA1c7.0～7.9%の者が
1
人います。
（図表 92）
。
図表 92．ＣＫＤ重症者（橙色）の糖尿病フローチャート（平成 27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成
3
疾患治療中にも関わらず検査値高値の者については，レセプトの内容を確認し，必要に応じてフ
ォローを行うことが必要です。また，3
疾患の治療がなく，検査値高値の者については，医療機関で
の早期受診を勧めることが必要です。
HbA1c検査実施者数
179
14882 .7 % 31
10558.7% 4324 .0 % 191 0.6%
３疾患治療なし ３疾患治療中
糖尿病治療中
17.3%
0.6 %
特定保健指導実施 特定保健指導未実施 特定保健指導実施 特定保健指導未実施
11 6.1% 10.6%
4 2.2% 7 3.9% 0 0.0%
2212.3% 2011 .2 % 9
0 0.0%
糖尿病治療なし (高血圧・脂質異常症治療
中)
情報提供
1
動機付け支援 積極的支援
6033.5%
8 4.5% 2 1.1% 2 1.1%
0.0% 0 0.0 % 5329.6% 5.0% 1 0.6% 1 0.6% 0
2212.3% 5 2 .8 % 2
0 0.0%
0 0.0 % 3016.8% 1810 .1 %
7.8%
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0 % 3217.9% 1.1% 0 0.0% 3 1.7% 0
3.9%
0 0.0% 1 0.6% 0 0.0%
0.0% 0 0.0 % 13 7.3% 0.0% 0 0.0% 1 0.6% 0
0
0 0.0%
5 . 6 ～ 5 . 9 % ～ 5 . 5 %
6 . 5 ～ 6 . 9 % 6 . 0 ～ 6 . 4 %
8 . 0 % ～ 7 . 0 ～ 7 . 9 %
0 0.0 % 7 6 3.4% 0 0 .0 %
12 6.7% 0 0 .0 %
1 0.6 % 14 13 7.3% 0 0 .0 %
５
後発医薬品使用状況
後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用状況を確認します。後発医薬品の数量シェア*（p.115
用語集参照）は，平成 28
年 3
月時点で 65.0%となっています（図表 93）
。
厚生労働省は平成 25
年 4
月に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を策定し
取組を進めており，
平成 27
年 6
月の閣議決定において，
平成 29
年度に 70％以上とするとともに，
平成
30
年度から平成
32
年度末までの間のなるべく早い時期に
80％以上とする数量シェア目標を
定められました。目標の実現に向け，引き続き，後発医薬品の使用促進のための施策に取り組む必要
があります。
図表 93．後発医薬品数量ベース診療年月別切替状況
出典：本市作成
後発医薬品新指標の数量シェア
＝後発医薬品／（後発医薬品のある先発医薬品+後発医薬品） 54.1
55.9 57.6
57.8
58.6 58.8
59.9 60.0
61.4 61.1 61.4 60.7 61.1 60.8 61.5 60.6
61.5 61.5
62.2 62.4
63.7
64.4 64.2
65.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
1 0 月
1 1 月
1 2 月
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
1 0 月
1 1 月
1 2 月
1 月
2 月
3 月
通知発送 通知発送
平成26年度 平成27年度
第２章
現状分析
79
６
重複・頻回受診の状況
医療費適正化及び服薬アドヒアランス（患者の理解，意思決定，治癒協力に基づく内服遵守）の観
点から，調剤レセプトを確認します。
同一診療月に調剤薬局を５つ以上利用している受診者は，高齢になるほどやや多くなり，70～74
歳では 20
人が該当します。そのうち 6
人については，2
か月以上の期間で調剤薬局を５つ以上利用
しています（図表 94）
。
高齢者にとって，過少でも過剰でもない適切な医療及び
QOL（生活の質）を大切にする医療が最
善の医療である，と日本老年医学会の立場表明で述べられています。多くの診療科に受診している高
齢者には，処方を一元管理し，治療目標や生活状況を考えながら治療薬の取捨選択を行い，必要な場
合に疾患別専門医に意見を求めることが重要です。
図表 94． 同一診療月に調剤薬局を５つ以上利用している受診者の人数（平成
27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成 2
0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
3
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
3
1 1 0 0 0
1
0 0 0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 １ か 月
２ か 月
３ か 月
４ か 月
５ か 月
６ か 月
７ か 月
８ か 月
９ か 月
１ ０ か 月
１ １ か 月
１ ２ か 月
１ か 月
２ か 月
３ か 月
４ か 月
５ か 月
６ か 月
７ か 月
８ か 月
９ か 月
１ ０ か 月
１ １ か 月
１ ２ か 月
１ か 月
２ か 月
３ か 月
４ か 月
５ か 月
６ か 月
７ か 月
８ か 月
９ か 月
１ ０ か 月
１ １ か 月
同一診療月に同一薬効で３剤以上
（内服薬に限る）
処方されている者は，
高齢になるほど多くなり，
10
剤以上処方されている者が 60～64
歳では 2
人，
65～69
歳では 1
人，
70～74
歳では 1
人い
ます（図表 95）
。
これらの者は，複数の医療機関から，気づかずに同一薬効の薬剤を処方されていることが考えられ
ます。
図表 95． 同一診療月に同一薬効で３剤以上処方されている受診者の人数（平成
27
年度）
（ 単位： 人 ）
出典：本市作成 498
170
52
15 2 1 1 2 1,019
333
95 29
9 2 3 1 1,246
420
119
36
10 8 5 1
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 ３ 剤
４ 剤
５ 剤
６ 剤
７ 剤
８ 剤
９ 剤
１ ０ 剤 以 上
３ 剤
４ 剤
５ 剤
６ 剤
７ 剤
８ 剤
９ 剤
１ ０ 剤 以 上
３ 剤
４ 剤
５ 剤
６ 剤
７ 剤
８ 剤
９ 剤
１ ０ 剤 以 上
第２章
現状分析
81
重複受診者（同一疾病による 2
か所以上の医療機関）を確認すると，最も人数が多いのが高血圧症
で，次に喘息，糖尿病，ウィルス肝炎となっています（図表 96）
。
図表 96． 重複受診者（2
か所以上の医療機関受診）の疾病別人数ランキング（平成 27
年度）
出典：本市作成
＜重複受診者＞
1か月に同一疾病（ICD-10）で 2か所以上の医療機関を受診していて，その状態が平成 27年度に３か
月以上発生した人数を疾病（ICD-10）別に集計。ただし，平成 27年度に入院レセプトが発生した人を除く。
5人以下の疾病はその他とする。
ランキング 疾病名称（ICD -10）
人数 （人）
レセプト件数 （件）
医療費 （円）
1 本態性(原発性＜一次性＞)高血圧(症) 16 132 1,392,050
2 喘息 14 114 1,282,730
3 詳細不明の糖尿病 12 96 1,380,110
4 慢性ウイルス肝炎 10 101 4,180,170
5 うつ病エピソード 7 77 657,750
6 統合失調症 6 65 1,242,050
6 睡眠障害 6 107 293,710
6 血管運動性鼻炎およびアレルギー性鼻炎＜鼻アレルギー＞ 6 26 150,380
6 その他の網膜障害 6 48 3,170,810
その他 69 415 10,899,470
頻回受診者を確認すると，最も人数が多いのが膝関節症で，次に高血圧症，脊椎障害と続いていま
す。
（図表 97）
。
図表 97． 頻回受診者の疾病別人数ランキング（平成
27
年度）
出典：本市作成
＜頻回受診者＞
１か月に同一医療機関での受診日数が１５日以上であり，平成 27年度に 3か月以上その状態が続いた人
を代表疾病の ICD-10コード別に集計。ただし，入院レセプトが発生した人を除く。5 人以下の疾病はその
他とする。
ランキング 疾病名称（ICD -10）
人数 （人）
レセプト件数 （件）
医療費 （円）
1 膝関節症［膝の関節症］ 52 221 5,813,460
2 本態性(原発性＜一次性＞)高血圧(症) 38 139 1,681,570
3 その他の脊椎障害 28 121 2,884,100
4 慢性腎不全 25 144 54,627,180
5 脊椎症 19 95 2,163,470
6 リポたんぱく＜蛋白＞代謝障害およびその他の脂(質)血症 18 54 1,003,530
7 結膜炎 16 29 169,890
8 緑内障 15 31 325,630
8 骨粗しょう＜鬆＞症＜オステオポローシス＞,病的骨折を伴わないもの 15 45 1,124,440
8 詳細不明の糖尿病 15 49 859,990
11 血管運動性鼻炎およびアレルギー性鼻炎＜鼻アレルギー＞ 13 40 430,530
12 多部位および部位不明の急性上気道感染症 12 26 392,200
13 胃の悪性新生物 11 14 408,940
13 その他の網膜障害 11 18 295,190
13 背部痛 11 30 553,060
16 肩の傷害＜損傷＞ 10 24 513,950
16 喘息 10 37 602,130
18 その他の皮膚炎 9 20 193,760
18 その他の椎間板障害 9 27 812,790
18 その他の表皮肥厚 9 19 158,160
18 インスリン非依存性糖尿病＜NID D M＞ 9 43 565,750
18 狭心症 9 14 289,270
18 脳梗塞 9 11 214,570
24 胃炎および十二指腸炎 8 18 240,540
24 その他の白内障 8 11 369,020
24 統合失調症 8 56 9,261,110
24 涙器の障害 8 28 336,270
24 慢性副鼻腔炎 8 21 1,583,100
29 部位不明の損傷 7 15 432,770
29 屈折および調節の障害 7 8 53,960
29 うつ病エピソード 7 36 962,090
29 その他の多発(性)ニューロパチ＜シ＞ー 7 14 233,600
33 睡眠障害 6 11 177,590
33 前立腺の悪性新生物 6 9 191,050
33 急性気管支炎 6 7 127,630
33 胃潰瘍 6 8 169,890
33 胃食道逆流症 6 16 164,410
その他 271 518 13,621,970
83
第３章
課題と対策
１
課題と対策の設定
現状分析から，本市の課題と対策を以下のようにまとめました。
課題
対策の方向性
つ
く
ば
市
の
概
況
1.
つくば市人口は平成
15
年以降，年々増加してお
り，39
歳以下の割合が高い（
図表 4
）
。
2.
平均寿命と健康寿命の差は，
男性は 14.1
歳で，
茨
城県よりも長い。女性は
19.9
歳で茨城県や同規
模，
全国よりも長く，
医療や介護が必要な期間が長
い（
図表 5
,
図表 6
）
。
市民が健康でいきいきとした生
活を送れるよう，健康寿命を延
ばす取組みが必要である。
（課題 1，2）
つ
く
ば
市
国
民
健
康
保
険
の
状
況
1.
被保険者の年齢構成は，
男性は 39
歳以下の割合が
高く，女性は 65～74
歳の割合が高い（
図表 10
,
図表 11
）
。
2.
被保険者数は平成 25 年度から平成 27 年度にかけ
て緩やかに減少しているものの，65
歳以上の被保
険者数が年々増加している（
図表 12
）
。
3.
医療費は経年で増加傾向であり，65
歳以上の医療
費が全体の医療費を押し上げている（
図表 13
）
。
4.
要介護認定者数は平成 26 年度と平成 27 年度を比
較するとやや減少している。
要介護認定者の約半数
が高血圧症，心臓病，
筋・骨格で医療機関を受診し
ている（図表 14,図表 15）
。
高齢者の医療費の上昇を抑える
ような取組みが必要である。
（課題１，２，３）
課題
対策の方向性
医
療
費
・
疾
病
状
況
1.
同規模と比較すると，
一人当たり費用額は，
医科入
院・医科外来・歯科いずれについても，同規模より
も低くなっている。
一方標準化医療費総額を比較す
ると，茨城県よりも高い。疾病別では，茨城県や同
規模，全国と比べて，
心筋梗塞，がんの標準化医療
費が高い（図表 21,図表 22）
。
2.
男性・女性それぞれの傾向について確認すると，
疾
病別標準化医療費を同規模と比べると，
男性では入
院の心筋梗塞，
がん，
筋・骨格，
及び外来の糖尿病，
高血圧症，脳梗塞，心筋梗塞，がんが高く，女性で
は入院の動脈硬化症，
狭心症，
がん，及び外来の高
血圧症，脂質異常症，動脈硬化症，脳梗塞，筋・骨
格の医療費が高い（図表 23,図表 24 ,図表 25）
。
3.
疾病分類別医療費（大分類）では，循環器系疾患，
新生物，
内分泌・栄養・代謝疾患といった生活習慣
病関連の医療費が高くなっている（図表 26）
。
4.
疾病分類別医療費ランキングでは，
外来では男女と
も慢性腎不全（透析あり）と糖尿病，高血圧症，脂
質 異常 症 と いっ た 生 活 習 慣 病が 約 ３ 割を 占 め てお
り，
入院では狭心症や脳梗塞といった生活習慣病の
重 症化 か ら おき る 合 併 症 が 上位 に み られ る （ 図表
27,図表 28）
。
5.
生活習慣病での受診者一人当たり医療費では，
慢性
腎不全（透析あり）が男性は約 503
万円，女性は
約 516
万円と高額になっている（図表 29）
。
6.
生活習慣病受診者は，
男女ともに年齢が上がるにつ
れて増加傾向にあり，60
歳半ばで被保険者の約半
数が生活習慣病で受診している。
男性は高血圧症の
受診者数が最も多く，
女性は高血圧症と脂質異常症
の受診者数が多い（図表 31,図表 32）
。
7.
糖尿病受診者は，男性で約
16％，女性で約
12％
で推移している。
糖尿病受診者のうち，
人工透析を
行っている者は，
平成 28
年度で男性が 1.6％，
女
性が 0.8％となっている。
また，
糖尿病性腎症とい
った糖尿病が重症化した疾患は，40
歳から発症し
ており，
いずれも 60
歳以上で急増している
（図表
35～図表 38）
。
8.
脳血管疾患や虚血性心疾患で受診した人の
7
割以
上が高血圧症を，
3
割以上が糖尿病を併発している
（図表 40,図表 42）
。
9.
がんの標準化医療費は同規模と比べ，
男性では胃が
ん，前立腺がん，女性では肺がん，胃がん，子宮頸
がん，子宮体がんが高くなっている（図表 43,図
表 44）
。
生活習慣病関連疾患の医療費が
高くなっていることから，生活
習 慣 病 の 基 礎 疾 患 で あ る 糖 尿
病，高血圧症，脂質異常症の予
防及び重症化予防の取り組みを
行う必要がある。
（課題 1，2，3，8）
生活習慣病は，40
歳から発症
し
60
歳以上で急増することか
ら，40
歳前後からの対策が必
要である。
（課題 6，7）
慢性腎不全（透析あり）の一人
当たり医療費が高額になってお
り，慢性腎不全の対策として，
糖尿病・糖尿病性腎症の重症化
対策を検討する必要がある。
（課題 4，5，7）
がんの早期発見に向けて，市民
検診助成の周知及び啓発を強化
する必要がある。
第３章 課題と対策
85
課題
対策の方向性
健
診
受
診
の
状
況
1.
特定健診受診率は，経年では増加しているものの，
平成 27
年度では 33.2％であり，同規模の中では
37
都市中 22
位である（図表 45,図表 46）
。
2.
男女ともに 40
・
50 歳代の受診率が低い
（図表 47,
図表 48）
。
3.
平成 23～27 年度において，
66 歳以上では健診 5
回受診率が 10%以上となっているが，年齢が下が
るにつれて減少し，44
歳では 3.8%となっている
（図表 49）
。
4.
平成
25～27
年度において，3
年間全て未受診で
ある者の割合は，約 60％である（図表 49）
。
5.
受診パターン別の有所見者割合では，
毎年健診を受
診している者と比べ，
それ以外の受診パターンの者
は，BMI，中性脂肪，血圧について有所見者割合が
多くなっている（図表 50）
。
6.
平成
27
年度の健診未受診かつレセプトなしの者
4,853
人 に つ い て 健 康 状 態 が 不 明 で あ る （ 図 表
51）
。
7.
健診受診月数は，4～5
月及び 10
月に集中してい
る（図表 52）
。
受診率の維持・向上のため，継
続して特定健診の啓発や未受診
者への受診勧奨を実施する必要
がある。特に，40
歳，50
歳代
を対象とした継続受診の必要性
についての啓発を行っていくな
どの工夫が必要である。
（課題 1，2，3，4，５，6）
医療機関健診では，土日曜も健
診受診可能であることを周知さ
せることを検討する。
（課題 1，4，6，7）
未受診者へのアンケートの実施
を検討するなど，啓発活動を工
夫する。
（課題 1，4，6）
健
診
結
果
の
状
況
1.
メタ ボ リッ ク シ ンド ロ ー ム該 当 者は ， 年 齢別 で
は，男性は
60～64
歳が最も高く，女性は
50
歳以上で増加し
70～74
歳が最も高くなる（図
表 57,図表 59,図表 60）
。
2.
睡眠習慣は，
茨城県や同規模，
全国と比べ男女と
もに悪く，男性で約
26％，女性で約
31％が睡
眠 不 足 で あ る と 回 答 し て い る （ 図 表 65, 図 表
67）
。
3.
食事習慣は，週
3
回以上夕食後間食をすると回
答した割合が茨城県や同規模，
全国と比べ男女と
もに高く，約
14～15％である（図表 71,図表
72）
。
4.
生活習慣改善意欲は，
茨城県や同規模，
全国と比
べて高いが，
保健指導を利用したくないと回答す
る割合も高い（図表 73,図表 74）
。
血糖・血圧・脂質の有所見者や
メタボリックシンドローム該当
者を減らすため，特定保健指導
の利用勧奨やポピュレーション
アプローチを実施することで，
生活習慣の改善を促す必要があ
る。
（課題１，2，3）
生活習慣改善意欲がある者に対
して，疾病予防や健康増進のた
めの情報提供を行う。
（課題 4）
保健指導を利用したくないと回
答した者へのアンケートの実施
を検討する。
課題
対策の方向性
特
定
保
健
指
導
の
状
況
1.
積極 的 支援 の 特 定保 健 指 導終 了 率は 経 年 で増 加
しているものの，7.1％と低い状況である（図表
76）
。
2.
平成 26
年度積極的支援該当者 206
人のうち，
106
人（約
51%）が翌年度も積極的支援に，
動機付け支援該当者
710
人のうち，31
人（約
4%）
が翌年度積極的支援に，
449
人
（約 63%）
が翌 年 度も 動 機 付け 支 援 に該 当 して い る （図 表
85）
。
特定保健指導の終了率向上のた
め，継続して特定保健指導の啓
発や未利用者への利用勧奨を実
施し，更なる認知度の向上を図
る必要がある。
（課題 1）
特定保健指導の実施会場や利用
時間の見直しを検討する。
（課題 1）
特 定 保 健 指 導 実 施 者 に つ い て
は，保健指導終了後もその効果
を維持するよう働きかけること
が必要である。
（課題 2）
レ
セ
プ
ト
と
健
診
を
突
合
し
た
状
況
1.
生活習慣病の基礎疾患である 3
疾患
（高血圧症，
糖尿病，
脂質異常症）
で未治療の者に受診勧奨基
準相当の者がいる（図表 87～図表 89）
。
2.
動機付け支援レベル該当者の中には，
特定保健指
導未実施かつ受診勧奨基準相当の者がいる
（図表
87～図表 89）
。
3.
CKD（慢性腎臓病）重症度の高い者（赤色，橙
色）
の中には，
糖尿病リスクがあるにもかかわら
ず，医療機関未受診の者がいる（図表 91,図表
92）
。
受 診 勧 奨 基 準 該 当 か つ 高 血 圧
症，糖尿病，脂質異常症の治療
を行っていない者については，
医療機関を受診するよう促す必
要がある。
（課題 1，2）
医療機関受診者についても，受
診勧奨基準該当の者がおり，継
続して医療機関を受診するよう
促す必要がある。
（課題 1，2）
新規人工透析者を増やさないた
め，糖尿病性腎症の予防のため
の対策を検討する必要がある。
（課題 3）
後
発
医
薬
品
の
使
用
状
況
1.
後発医薬品の割合は上昇しているが，
国の目標達
成に向けて，
さらなる取組みが必要である
（図表
93）
。
さらなる後発医薬品利用促進に
向けて既存事業を継続する。
（課題 1）
後発医薬品についてよりわかり
やすい情報提供を行う。
（課題 1）
重
複
・
頻
回
受
診
の
状
況
1.
重複・頻回受診は，精神，高血圧症，膝関節症等
と い っ た 疾 病 で の 受 診 が 多 い （ 図 表 96, 図 表
97）
。
87
第４章
保健事業計画
１
平成
28
年度以降の保健事業概要
課題と対策の方向性から，実施事業の概要を，以下のようにまとめました。
No. 事業名 事業の目的及び概要
継続／
新規／ 拡充
1 特定健康診査
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】集団健診・医療機関健診・人間ドック
拡充
2 特定健診受診勧奨
【目的】特定健診受診率の向上
【概要】ハガキ送付による受診勧奨
拡充
3
特定保健指導 （動機付け支援）
【目的】メタボリックシンドローム予備群者等の減少 【概要】個別面接による指導及び 6か月後の評価
継続
4
特定保健指導
（積極的支援）
【目的】メタボリックシンドローム該当者の減少
【概要】委託事業者にて，3 か月以上の継続的な支援 及び 6か月後の評価
拡充
5
特定保健指導利用勧奨
（動機付け支援）
【目的】特定保健指導終了率の向上
【概要】電話・家庭訪問による利用勧奨
拡充
6
特定保健指導利用勧奨
（積極的支援）
【目的】特定保健指導終了率の向上
【概要】通知による利用勧奨
新規
7 検査値高値者の受診勧奨
【目的】生活習慣病重症化予防
【概要】受診勧奨
・検査値高値者へ受診勧奨通知
・レセプトで受診状況確認後，未受診者に
家庭訪問または電話
拡充
8 糖尿病重症化予防
【目的】糖尿病重症化予防
【概要】・糖尿病未治療者への受診勧奨
新規
9 人間ドック等助成
【目的】市民の健康保持・増進
【概要】人間ドック・脳ドック・総合ドック受診費用の助成
継続
10 機関紙等発行
【目的】国保の給付及び保健事業についての情報提供 【概要】パンフレットの配布
継続
11 医療費通知
【目的】医療費適正化
【概要】ハガキ送付による医療費等の通知
継続
12 ジェネリック通知
【目的】医療費の抑制
【概要】先発医薬品からジェネリック医薬品へ 切り替えた場合の差額通知
拡充
13 重複・頻回受診者訪問指導
【目的】適正な受診を指導することによる医療費の適正化
【概要】重複・頻回受診者の家庭訪問指導
継続
14
かかりつけ医からの 診療情報提供
【目的】特定健診受診率の向上及び効率的・効果的な保健事
業の実施
【概要】本人の同意を得たうえで医療機関より特定健康診査
該当の検査データを収集する
No. 事業名 事業の目的及び概要
継続／ 新規／
拡充
15 健康アップ教室
【目的】生活習慣病予防
【概要】病態別（糖尿病・脂質異常症・高血圧症）健康教育
拡充
16
「健幸長寿日本一をつくばから」 シルバーリハビリ体操指導士に
よる出前体操教室
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】シルバーリハビリ体操指導士による運動教室
拡充
17
「健幸長寿日本一をつくばから」 多世代交流出前教室
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】市内集会所等を会場に運動・栄養・口腔等の教室
拡充
18
「健幸長寿日本一をつくばから」 企業連携・企画教室
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】企業提供の会場や市の施設を会場に運動・栄養等・ 口腔の教室
拡充
19
「健幸長寿日本一をつくばから」
食育普及講座
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】講話と調理実習
拡充
20
「健幸長寿日本一をつくばから」 食生活改善推進員
地区伝達講習会
【目的】生活習慣病予防・重症化予防 【概要】食生活改善推進員活動の推進
拡充
21
「健幸長寿日本一をつくばから」 いきいき運動教室
【目的】生活習慣病予防・重症化予防 【概要】健康運動指導士等による運動教室
拡充
22
「健幸長寿日本一をつくばから」
つくばウォークの日
【目的】生活習慣病予防・重症化予防
【概要】毎月第一日曜日に市内のコースをウォーキング
拡充
23 健康診査時健康相談
【目的】生活習慣病予防
【概要】特定健康診査・基本健康診査時健康相談
拡充
第４章 保健事業計画
89
２
各保健事業（スケジュール）と目標
各事業の実施計画と目標を，以下のとおり設定します。
１．特定健康診査（拡充）
目
的
被保険者が自身の健康状態を把握し，生活習慣病の予防や早期発見につなげる
実
施
方
法
対象者へ受診券を送付。
集団健診，医療機関健診，人間ドック いずれかを 1つ選んで受診。
新
た
な
取
組
・平成 29年度に未受診者へのアンケートを実施し，啓発活動に役立てる。
・秋の集団健診について，受診日数を延長することを検討する。 ・土日曜も健診受診可能であることを周知させることを検討する。
目
標
○法定報告
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定健診受診率 32.0％ 33.4％ 50.0％ 60.0％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
受診券の発送 特定健診実施 C 受診結果データの受取
A 振り返り・改善計画 D
実施年度
２．特定健診受診勧奨（拡充）
目
的
対象者が特定健診を受診することの必要性や重要性を理解することで，受診率の向上を図る
実
施
方
法
春の集団健診終了後，未受診者に対して受診勧奨のハガキを送付
新
た
な
取
組
・秋の集団健診終了後についても，未受診者への受診勧奨を行う。
・「健幸長寿日本一をつくばから」の教室等実施時に，参加者に対して健診の必要性をアピールする等の受診勧奨を行う。
目
標
○法定報告
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定健診受診率 32.0％ 33.4％ 50.0％ 60.0％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
D ハガキ作成・送付
C 受診状況確認・集計 A 振り返り・改善計画
前年度
実施年度
第４章 保健事業計画
91
３．特定保健指導（動機付け支援）
（継続）
目
的
内臓脂肪肥満に着目し，生活習慣病を改善するための保健指導を行うことにより，対象者が自らの生活習慣における課題を認識
し，行動変容と自己管理を行うと共に，健康的な生活を維持することができるようになることを通じて，生活習慣病を予防する ことを目的とする。
実
施
方
法
○直営で実施
①集団健診受診者→結果説明会で健診結果を返却しながら初回面接，個別支援，1か月後に支援レター，6か月後評価
②医療機関健診受診者・ドック受診者（特定保健指導委託契約を結んでいない医療機関で受診した者で保健センターでの
保健指導を希望する者）→成人健康相談日案内郵送。希望者に初回面接，個別支援，1 か月後に支援レター，6か月後評価
○アウトソーシング
人間ドック受診者→特定保健指導委託契約医療機関での受診者は，ドック当日に面接。
それ以外は，希望者が特定保健指導委託契約医療機関に予約し，初回面接，委託事業者のプログラムに沿った支援，評価を 行う。
新
た
な
取
組
・特定保健指導の実施体制等について見直しを検討する。
目
標
○法定報告
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定保健指導終了率 （動機付け支援）
47.9％ 42.1％ 48.0％ 50.0％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
D 動機づけ支援実施 C 利用状況確認・集計
A 振り返り・改善計画
翌年度 実施年度
４．特定保健指導（積極的支援）
（拡充）
目
的
内臓脂肪肥満に着目し，生活習慣病を改善するための保健指導を行うことにより，対象者が自らの生活習慣における課題を認識
し，行動変容と自己管理を行うと共に，健康的な生活を維持することができるようになることを通じて，生活習慣病を予防する ことを目的とする。
実
施
方
法
7医療機関へ委託。集団健診受診者は健康増進課で医療機関健診，人間ドック受診者は国民健康保険課で利用案内を通知。申し
込みのあった委託事業者にて，面接による個別支援と電話，メール等での継続支援を行い，6 か月後に評価を実施。
新
た
な
取
組
・国民健康保険課で通知する利用案内の頻度を増やす。
目
標
○法定報告
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定保健指導終了率 （積極的支援）
7.5％ 5.8％ 8.0％ 9.5％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
委託事業者の選定
積極的支援実施 C 報告書の確認 A 振り返り・改善計画
前年度 翌年度
実施年度
第４章 保健事業計画
93
５．特定保健指導利用勧奨（動機付け支援）
（拡充）
目
的
特定保健指導（動機付け支援）の対象となった者に利用勧奨を行い，保健指導を利用してもらうことで，生活習慣病の予防につ なげる。
実
施
方
法
動機付け支援対象になったにもかかわらず特定保健指導の利用を行っていない者に対し，電話・家庭訪問による利用勧奨を行う。
新
た
な
取
組
・利用勧奨方法ごとの特定保健指導終了率を把握し，より効果のある利用勧奨方法に注力する。
・「健幸長寿日本一をつくばから」の教室等実施時に，参加者に対して健診の必要性をアピールする等の受診勧奨を行う。
目
標
○法定報告
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定保健指導終了率 （動機付け支援）
47.9％ 42.1％ 48.0％ 50.0％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
D 利用勧奨
C 利用状況確認・集計 A 振り返り・改善計画
翌年度 実施年度
６．特定保健指導利用勧奨（積極的支援）
（新規）
目
的
特定保健指導（積極的支援）の対象となった者に利用勧奨を行い，保健指導を利用してもらうことで，生活習慣病の予防につな げる。
実
施
方
法
積極的支援対象になったにもかかわらず特定保健指導の利用を行っていないものに対し利用勧奨の通知を行う。 「健幸長寿日本一をつくばから」の教室等実施時に，参加者に対して健診の必要性をアピールする等の受診勧奨を行う。
目
標
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
特定保健指導終了率 (積極的支援)
7.5％ 5.8％ 8.0％ 9.5％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
実施年度 P DCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
D 利用勧奨 C 利用状況確認・集計 A 振り返り・改善計画
前年度
実施年度
翌年度
第４章 保健事業計画
95
７．検査値高値者の受診勧奨（拡充）
目
的
特定健診を受診した結果，医療機関への受診が必要な者について受診を促す。未受診者には保健師等が家庭訪問を行い，受診勧 奨と必要な指導を行うことで，疾病の重症化を予防する。
実
施
方
法
集団健診受診者に対し，受診勧奨の通知(各該当項目のリーフレットも同封)送付。通知送付 2か月後までのレセプトにて受診状
況を確認。未受診者には電話または家庭訪問にて受診勧奨を行う。
新
た
な
取
組
・受診勧奨対象者の医療機関受診行動をレセプト等で確認する体制づくりを行う。
目
標
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
受診勧奨後の 医療機関受診率
48.9％ 42.6％ 55％ 60％
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
対象者リスト作成
レセプト確認 家庭訪問・電話勧奨
C 受診状況の確認・集計
A 振り返り・改善計画 D
前年度 翌年度
８．糖尿病重症化予防（新規）
目
的
糖尿病未治療者及び CKD（慢性腎臓病）リスク高値者へ保健指導を実施し，糖尿病性腎症等の発症予防を行うことで， 人工透析を予防もしくは透析開始時期を遅らせる。
実
施
方
法
・CKD（慢性腎臓病）リスクの重症度が高い者へ，受診勧奨の通知(各該当項目のリーフレットも同封)送付。 通知送付 2 か月後までのレセプトにて受診状況を確認。未受診者には家庭訪問で受診勧奨及び保健指導を実施する。
新
た
な
取
組
・ＣＫＤ重症度（尿蛋白・eGFR）及び糖尿病リスク（ＨｂＡ１ｃ）が高く，医療機関未受診者について重点的に受診勧奨をす る。
・医療機関と連携し， CKD（慢性腎臓病）リスクの重症度が高い者へ，集団による保健指導の実施を検討する。 ・医療機関と連携し， CKD（慢性腎臓病）リスクの重症度が高い者へ，集団の栄養指導と，食生活改善推進員による
試食提供を検討する。
目
標
現状値 目標値
平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度
糖尿病受診者のうち 人工透析を 行っている人数
67 人 65 人 65 人 65 人
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル
PDCA 実施項目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月１１月１２月 １月 ２月 ３月 P 実施計画の策定
対象者リスト作成 レセプト確認
家庭訪問・電話勧奨 C 受診状況の確認・集計
A 振り返り・改善計画 D
前年度 翌年度
